Форма разработана на основании Приложения №2 к Приказу МЗ РФ от 12.11.2021г. N1051н
ГАУЗ "Альметьевская межрайонная многопрофильная больница"
Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство
Я,(ФИО пациента либо законного представителя)
года рождения, зарегистрированный по адресу:
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
в отношении
(ФИО пациента при подписании согласия законным представителем)
даю информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства для получения первичной медико-санитарной помощи, включенные в перечень в соответствии с Приказом МЗ СР РФ от 23.04.2012 №390н:
1.Опрос, в т.ч. выявление жалоб, сбор анамнеза.
2.Осмотр, в т.ч. пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальные исследования (для женщин), ректальные исследования.
3.Антропометрические исследования. 4.Термометрия. 5.Тонометрия.
6.Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8.Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9.Забор крови, лабораторные методы обследования, в т.ч. клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10.Функциональные методы обследования, в т.ч. электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, реоэнцефалография, электроэнцефалография.
11.Рентгенологические методы обследования, в т.ч. флюорография и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12.Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в т.ч. внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13.Медицинский массаж, лечебная физкультура.
14 Физиотерапевтические процедуры.
_______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
(вид услуги)
(услуги)
Медицинским работником
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 от 21 ноября 2011г. N323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Я предупрежден(а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в т.ч. об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующие на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, о также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
Я также даю согласие на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в п.1.3 ст.3, ст.11 №152-ФЗ «О персональных данных».
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), я разрешаю передать информацию о нахождении на лечении и состоянии здоровья, в том числе после смерти, следующим лицам: _________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный номер)
Фамилия, инициалы и подпись пациента (законного представителя) /
Фамилия и подпись медицинского работника /